姓 名

性 別

出 生

年 月

相片

（一寸）

身 高

(cm)

體 重

(kg)

運(yùn) 動

等 級

最 好

成 績

項 目

位 置

身 份

證 號

高 考

報名號

健 康

狀 況

國家一級及以上運(yùn)動員：

提供二級或以上醫(yī)院關(guān)于色盲/色弱、傳染病、遺傳病、肢體殘疾、重要臟器疾病、血液檢查等方面的體檢證明（附后）

所 在

中 學(xué)

郵 編

家 庭

住 址

郵 編

聯(lián) 系

電 話

手機(jī)：

家 庭

電 話

考 生

科 類

理科：（    ）  文科：（    ）

高 考

估 分

達(dá)到二本線：（ ）

二本線以下：（ ）

2012、2013年參加全國、省市級以上比賽獲獎情況：

本人對首都師范大學(xué)2014年高水平運(yùn)動員政策已了解清晰，并保證所填內(nèi)容真實(shí)，若有弄虛作假，本人愿意為后果負(fù)責(zé)。

考生簽名：

年    月    日

所在學(xué)校（中學(xué)）意見：

主管校長簽字：                      學(xué)校（公章）         年    月    日