| 姓 名 | 性 別 | ||
| 省 份 | 網(wǎng)上報名號 | ||
| 畢業(yè)中學 | 身份證號 | ||
| 聯(lián)系方式 | |||
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申請理由：（如果寫不下可以另附說明資料） 申請人簽字： 年 月 日 |
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中學意見： 簽字（公章）： 年 月 日 |
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高校負責部門意見： 簽字（公章）： 年 月 日 |
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