| 姓 名 | 身份證號 |
貼照片處 (近期免冠照片) |
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| 因何資格保送 | ||||||||||||||||
| 中學詳細地址 | （郵編： ） | |||||||||||||||
| 家庭地址 | （郵編： ） | |||||||||||||||
| 性 別 | 民 族 | 出生年月 | ||||||||||||||
| 入團 (黨)年月 | 身 高 | 體 重 | ||||||||||||||
| 聯(lián)系電話 | 有何特長 | |||||||||||||||
| 家庭主要成員、工作單位、政治面貌 |
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| 專業(yè)志愿 | 第1志愿： | 第2志愿： | 是否服從專業(yè)調(diào)劑 | |||||||||||||
| 第3志愿： | 第4志愿: | □是 □否 | ||||||||||||||
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學 業(yè) 成 績 |
科 目 | 政治 | 語文 | 數(shù)學 | 物理 | 化學 | 歷史 | 地理 | 生物 | 英語 | 總分 |
年級名次 /年級總?cè)藬?shù) |
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| 高一上學期 | ||||||||||||||||
| 高一下學期 | ||||||||||||||||
| 高二上學期 | ||||||||||||||||
| 高二下學期 | ||||||||||||||||
| 高三上學期 | ||||||||||||||||
| 畢業(yè)會考 | ||||||||||||||||
| 何時受過何級獎懲 |
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高中階段何時任何職 | ||||||||||||||
| 班主任評價 |
簽 章： 年 月 日 |
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| 中學推薦意見 |
蓋 章 年 月 日 |
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| 招 生 人 員 考 核 意 見 |
考 核 人 簽 名： 年 月 日 |
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| 校 招 生 辦 意 見 |
蓋 章 年 月 日 |
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說明：①本表必須如實填寫，“學業(yè)成績”欄各項目不能空缺。我校招收保送生學業(yè)成績要求為所在中學應(yīng)屆畢業(yè)生綜合排名前10%以內(nèi);②我校保送生只招收因數(shù)學、物理、化學、信息學、生物學學科競賽獲獎而取得國家教育部保送資格的學生，并請在本表后附寄獲獎證書復印件;③“招生人員考核意見”與“校招生辦意見”欄由大學招生老師和招生辦填寫，“招生人員考核意見”中須寫明該生中學成績及獲獎情況是否屬實、考核人對學生的評語等;④本表格復印有效，經(jīng)中學蓋章后請寄至：湖南省長沙市國防科學技術(shù)大學招生辦公室(郵編：410073)
電話：0731-8457 2239 /// 135 7483 6881(高老師)。
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