考生姓名

性別

籍貫

身份證號(hào)碼

考生戶口所在地址

學(xué)籍所在地

家庭地址

戶口遷入時(shí)間、地址

戶口遷入理由

個(gè)人簡(jiǎn)歷（從高中階段起）

起止日期

就讀學(xué)校

高一

高二

高三

父親姓名

現(xiàn)工作單位

戶口所在地址

母親姓名

現(xiàn)工作單位

戶口所在地址

（以上資料由考生本人填寫(xiě)）

                                        考生簽名：           年    月     日

中學(xué)審查意見(jiàn)

學(xué)籍所在地

市招生辦公室意見(jiàn)

戶籍所在地

市公安局意見(jiàn)

戶籍所在地

市招生辦公室意見(jiàn)

經(jīng)辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日

經(jīng)辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日

經(jīng)辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日

經(jīng)辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日

備注：1．“中學(xué)審查意見(jiàn)”欄和“學(xué)籍所在地市招生辦公室意見(jiàn)”欄填寫(xiě)“該生符合（或不符合）學(xué)籍管理規(guī)定”，簽名蓋章。

      2．“戶籍所在地市公安局意見(jiàn)”欄按考生是否符合戶籍遷移政策填寫(xiě)“經(jīng)復(fù)核，該生符合戶籍遷移政策。”或者“經(jīng)復(fù)核，該生不符合戶籍遷移政策，已取消我省戶籍，遷回原籍。”，簽名蓋章。

      3．“戶籍所在地市招生辦公室意見(jiàn)”欄填寫(xiě)“同意（或不同意）報(bào)考普通高考”，簽名蓋章。